Gestantes com anticorpos positivos contra a tireoide (anti-TPO) e com funcionamento normal da glândula não devem mais receber tratamento hormonal. Pesquisas recentes, que incluem três grandes estudos, demonstraram que a terapia preventiva nesses casos não diminui os riscos de abortamento ou parto prematuro.
Com base nessas descobertas, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia atualizaram suas recomendações médicas para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de disfunções da tireoide durante a gravidez.
As novas orientações brasileiras fundamentam-se na diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide em junho deste ano, que revisou as recomendações anteriores, datadas de 2017.
No Brasil, as mudanças foram anunciadas nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, em um painel que abordou o manejo da disfunção tireoidiana na gestação para evitar danos irreversíveis.
Detalhes do tratamento
Conforme o novo posicionamento nacional, gestantes com anticorpos anti-TPO positivos não devem receber levotiroxina, a versão sintética do hormônio, como tratamento preventivo, caso a tireoide esteja funcionando regularmente, ou seja, com níveis normais de T4, um dos hormônios reguladores do metabolismo.
Apesar da recomendação de não usar o medicamento hormonal em casos de anti-TPO positivo e função tireoidiana normal, o monitoramento da glândula será mantido. Estudos clínicos indicam um risco elevado de desenvolvimento de hipotireoidismo ao longo da gestação nessas pacientes.
Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, esclarece que a detecção de anticorpos positivos em exames apenas indica uma predisposição à alteração da tireoide.
“Se os hormônios TSH e T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina, apenas pela gestante ter o anticorpo positivo”, afirmou.
Para mulheres que já apresentavam hipotireoidismo antes da gravidez, a orientação permanece a mesma: aumentar a dose habitual do hormônio em cerca de 30% assim que a gestação for confirmada.
Rastreamento precoce
O Brasil manterá a estratégia de rastreamento precoce de todas as gestantes desde o início da gravidez, visando identificar as que realmente necessitam de tratamento.
Essa abordagem difere da nova diretriz da Associação Americana da Tireoide (ATA), que sugere o rastreamento seletivo apenas para mulheres com fatores de risco, que anteriormente incluíam idade materna, obesidade e número de gestações prévias.
O especialista em endocrinologia reconhece que a recomendação internacional, baseada em fatores de risco, é controversa. Não há provas científicas definitivas de que testar apenas quem tem risco seja mais eficaz do que testar todas as gestantes.
Segundo ele, “o rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres que apresentam alteração da tireoide, mas não possuem os fatores de risco considerados na triagem”.
A medida brasileira, além de garantir o diagnóstico da doença, busca uma maior individualização dos casos para tratar quem realmente precisa e evitar a medicação desnecessária.
Hipotireoidismo subclínico
Outra alteração no posicionamento refere-se ao hipotireoidismo subclínico, condição em que o TSH está elevado, mas o hormônio tireoidiano (T4 livre) permanece normal.
A partir de agora, o tratamento para TSH (hormônio que estimula a tireoide) entre 4,0 e 10 mUI/L será focado no primeiro trimestre da gestação.
Especialistas argumentam que, até a 12ª semana de gravidez, o desenvolvimento fetal depende mais do hormônio tireoidiano materno.
Se o problema for identificado apenas no segundo ou terceiro trimestre, a orientação é apenas acompanhar a função tireoidiana sem iniciar a levotiroxina, a menos que o TSH seja superior a 10 mUI/L nesse período.
O representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia esclarece que não há evidência científica clara de benefício em iniciar o tratamento hormonal de rotina nesses casos.
“Isso não significa deixar de tratar o hipotireoidismo fraco ou alterações importantes. A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre e o momento da gestação”, detalhou o Dr. Cleo Mesa Júnior.
Antes da diretriz norte-americana, a reposição do hormônio poderia ser considerada independentemente do tempo de gestação, caso o problema fosse detectado.
Repetição de exame
O posicionamento internacional também sugere repetir o exame de detecção do nível de TSH apenas após um período de uma a três semanas antes de decidir tratar a gestante. Isso porque, em certas situações, algumas alterações leves podem ser transitórias na gravidez.
No Brasil, contudo, as sociedades médicas não recomendam aguardar esse período para repetir a coleta de sangue antes de iniciar a terapia, conforme defende o Dr. Cleo Mesa Júnior.
“No Brasil, em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento”, explicou.
Atualização dos fatores de risco
Quando não for possível testar todas as gestantes, a nova diretriz prioriza o rastreamento de alterações na tireoide em mulheres com maior risco.
A estratégia visa um rastreamento de risco mais específico. Permanecem no grupo de risco as mulheres que apresentam:
- histórico de hipo ou hipertireoidismo;
- cirurgia ou tratamento prévio da tireoide;
- doenças autoimunes como diabetes tipo 1;
- histórico familiar de doença tireoidiana;
- infertilidade;
- dois ou mais abortamentos;
- uso de medicamentos que interfiram na glândula.
Deixam de ser considerados fatores de risco a idade materna, a obesidade e o número de gestações anteriores.
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia afirma que, isoladamente, os critérios anteriores não identificavam com precisão quem realmente apresenta disfunção tireoidiana.
“São características muito frequentes na população e, portanto, têm baixo poder para selecionar adequadamente quem deve ser investigada”, pontuou a sociedade.
Iodo
Outra recomendação envolve o iodo, um micronutriente essencial para a produção dos hormônios da tireoide.
A necessidade de iodo aumenta na gestação e na amamentação, e o novo texto da ATA orienta garantir a ingestão adequada por meio da suplementação antes mesmo da concepção.
No Brasil, porém, a atualização do posicionamento não recomenda que todas as gestantes recebam suplemento de iodo. A suplementação deve ser individualizada, especialmente para mulheres com maior risco de ingestão insuficiente.
“Em gestantes com dietas muito restritivas, veganas, baixo consumo ou ausência de sal iodado ou situações de má absorção, pode-se considerar suplementação de 100 a 150 µg de iodo por dia”, detalhou o especialista.